健康險發展駛入深水區 業內深度布局“解鎖”帶病體支付難題

銀保監會數據顯示，2021年我國健康險保費收入8447億元，同比增長僅3%，相比2015年到2020年的27%復合增長率，健康險增速明顯放緩。在業內人士看來，行業主流的健康險產品搶灘“標準體”同質化嚴重，隨著健康險發展駛入深水區，更廣大的“非標準體”才是決勝健康險市場的關鍵所在。

世界衛生組織一項全球性調查結果顯示，全球75%的人均處于“亞健康”狀態。以高血壓、糖尿病患者為例，眾多的亞健康人群有著更強的保障意識和需求，卻因為投保和核保要求更高，長期面臨著“投保難”的尷尬。

讓更大的次標體、帶病體人群擁有獲得保障的機會，近年來，保險業在“帶病投保”創新產品方面已有諸多嘗試。從投保“不限年齡、不限健康狀況”的惠民?；鸨槿珖綆Р∪巳嚎赏犊杀５谋ｋU產品創新，健康險增量市場空間由此打開。

帶病體支付難題是最大痛點

數據顯示，2010年-2016年，國內健康險原保費收入從677億元迅速增長至4042.5億元，增長超5倍，占人身險保費收入比重從6.37%增至18.2%，占全行業保費收入比重從4.66%增至13%。同時，健康險深度(保費/GDP)由2010年0.17%增至2017年0.53%;健康險密度由2010年50元/人增長至2017年316元/人。

2016年以來，百萬醫療險以“網紅保險”姿態打入中端醫療市場。此后，百萬醫療險持續火爆，與終身重疾險一起成為健康險市場增長最快的兩大險種。隨著越來越多的保險公司加入健康險產品的競爭當中，在渠道銷售成本居高不下的背景下，不乏一些市場參與者采取激進的價格策略，以求在同質化的健康險市場上分一杯羹。

隨著百萬醫療險等健康險產品的持續迭代，在保障范圍上不斷擴展疾病種類、增加賠付次數，產品費率已到極致，保費增速明顯放緩，健康險發展駛入深水區。

由銀保監會牽頭研究制定的《關于促進社會服務領域商業保險發展的意見》提出，力爭到2025年，健康險市場規模超過2萬億元。在業內人士看來，健康險要達成這一增量目標并不難。我國已進入老齡化社會，60歲以上老年人已達2.5億人，提供適應老年群體需求的商業健康險是大勢所趨。

對于次標體、帶病體人群而言，支付難題是最大痛點。由于在數據積累和風控能力上存在難點，市場上針對老年人為主的“非標準體”健康險產品存在嚴重的供給缺口。究其原因，以往健康險產品核保環節十分復雜，傳統的人工核保以及初級的智能核保，處理方式缺乏個性化、差異化的評估標準，僅接受標準體客戶。

據悉，傳統的健康險業務銷售比較注重25周歲至45周歲這一主力人群。在這種情況下，兒女為父母一輩買保險，除了價格貴，最難的是面臨“買無可買”的窘境。這對于部分正處在亞健康狀態的中青年未嘗不是如此。

在健康人群發展到極限的情況下，行業對于拓展可保人群逐漸重視。一位保險機構人士就曾公開表示：“在該公司銷售平臺咨詢過和嘗試購買健康險，但因為身體原因無法投保的用戶接近千萬量級，這是一個非常大的潛在增量市場，需要更多的覆蓋非標體和帶病體人群的保險產品，而且是合理加費，大部分客戶能夠承擔得起的保險產品。”

“惠民保”廣泛惠及帶病人群

《2020年中國衛生健康事業發展統計公報》顯示：2020年全國衛生總費用預計達72306.4億元，其中個人衛生支出20055.3億元（占27.7%）。由于醫療費用快速增長、我國人口老齡化加速等原因，我國的醫?；鹈媾R越來越大的支付壓力，因此，為構建更加全面的多層次醫療保障體系，商保在參與社會治理方面能夠發揮更大的作用。

“幾十元、一百多元保費撬動百萬保額”“不限年齡、不限健康狀況都能投保” ……

一類具有普惠性質的商業健康險產品——惠民保最近兩年迎來爆發式增長，并呈現出“多地開花、逐步下沉”的態勢。根據中再壽險聯合鎂信健康共同發布的《中國惠民保業務發展與展望系列研究報告——2022年惠民保可持續發展趨勢洞察》（下稱“研究報告”），截至2021年底，已有27個省份推出了200余款惠民保產品，參保總人次達1.4億，保費總收入已突破140億元。

觀察惠民保業務兩年多的發展趨勢，惠民保逐漸成為各地市建設多層次醫療保障的標配，覆蓋范圍由大城市向中小城市輻射，沿海城市向內陸城市輻射；產品價格梯度和保障責任更為多元，對于特定需求的群體實現更有針對性的細分產品保障；向帶病體可?？少r方向發展，廣泛地緩解了次標體、帶病體的支付難題；銜接基本醫保，減輕參保人重大醫療疾病支付壓力。

對保險公司而言，惠民保帶來了保費規模增長和客戶積累。在政府支持下保險公司增加了品牌知名度和信任度，同時與政府建立的良好關系，為當地市場的業務拓展打下基礎。

值得一提的是，特藥責任已成為惠民保保障的“標配”，其既能分攤參保人經濟負擔，又能夠讓其得到精準高效的治療與服務的作用，讓參保人的治療獲得感和保障獲得感得到了很好的提升。上述研究報告數據顯示，目前已有超60款惠民保產品對罕見病用藥提供了院外特藥責任的保障，且其中有58款產品將罕見病用藥及腫瘤特藥以統一的正面清單進行管理，讓罕見病患者與腫瘤患者享受同等的保障水平。

以2022年的“滬惠保”為例，在原有國內21種特藥保障的基礎上，增補更替已納入醫保目錄的7種特藥，并擴展藥品至25種，適應癥由原來的17種擴充至23種，進一步滿足群眾急需的高額藥品保障。作為行業領軍的創新型醫療健康服務平臺，鎂信健康已經為包括“滬惠保”在內的近百個城市的惠民保項目提供綜合運營服務，通過深度參與包括藥品保障目錄設計、醫療保障理賠服務、增值服務與運營推廣等多個環節，鏈接前沿醫療資源，打造可持續、有競爭力、有感的健康服務生態，推動惠民保良性可持續發展。

“滬惠保”官方披露的數據顯示，2021年度“滬惠保”累計賠付金額超7.5億元，賠案數量21萬余件，平均每天賠款金額超200萬元，為數萬患者家庭減輕醫療費用負擔。從賠付年齡來看，年齡最小僅為1周歲，最大達到101周歲，實現了全年齡覆蓋。

從構建多層次醫療保障體系的角度看，惠民保位于基本醫保和高端商業保險的中間地帶，兼具商業性與普惠性?；菝癖⒏啐g人群和罹患過重大疾病人群也納入了保障范圍，且隨著政府參與程度的加深，開啟了帶病體“可?？少r”的新模式，在打破帶病體投保和賠付困局方面邁出了堅實的一步。

產業融合助力健康險革新升級

盡管近年醫保支付比例逐步提高，但由于商業健康險支付比例不足，中國民眾的自費診療支付比例仍在50%，令不少民眾感慨“看病貴”。在過去的幾年中，醫?；I資增速放緩，醫保支出持續上升，商業健康險被寄予厚望，潛在發展空間極為廣闊。

“商業健康險不僅是醫保外的重要支付方，更日益成為用戶獲得優質醫療健康資源的入口

。”鎂信健康創始人兼CEO張小棟表示，鎂信健康通過支持全國各地惠民保建設，切實為各地參保人群減輕就醫用藥的負擔，提供更全面、更經濟、更優質的醫療健康服務。

此外，為了滿足更多帶病體人群的迫切保障需求，鎂信健康聯合泰康在線推出全人群可投保的多次給付重疾險“好效保·全能衛士”。據了解，這款產品突破了常規重疾險健康告知嚴苛、承保人群有限的局限，三高等慢病人群、腫瘤及心腦血管等大病人群均可投保，進一步紓解了患病人群難以購買重疾險的普遍痛點。

在保障責任上，這款產品通過疾病分組實現多次賠付，參保人理賠后次年仍可申請重新投保。健康人群年度最多可賠付3次，最高可享280萬賠付額度；患病人群年度最多可賠付2次，最高可享190萬賠付額度。腫瘤患者投保后確診第二次原發性惡性腫瘤，也可享受一次專屬賠付；14種特藥、75種慢病藥品、14種器械等全面藥械資源也被納入了保障責任，基本覆蓋市面上各類重疾、慢病治療中所需要的藥品和器械，大大提升了患者對先進藥械資源的可及性和可負擔性。

考慮到已病人群長期帶病生活，對于疾病管理、用藥、問診等需求更強烈，該保障通過前端核保精確識別用戶帶病狀態，為不同患者匹配專家會診、多學科協作會診、臨床試驗協辦、慈善贈藥項目協辦等各類健康服務，助力患者進行更好的健康管理。

截至目前，鎂信健康與逾70家知名藥企、超80家保險公司開展合作，累計惠及約200萬患者，為老百姓節省醫療費用逾20億元。打破信息孤島，推動醫院、藥企、健康管理服務商等相關資源加快聯動，鎂信健康將積極發揮“醫療+保險”的雙平臺優勢，通過技術和創新連接醫療和保險行業，助力健康險革新升級，彌補帶病人群健康保障缺口，不斷為構建多層次保障體系貢獻力量。