2023年國家醫保基金飛行檢查啟動，將重點檢查臨床檢驗、康復等領域，嚴打盜刷醫保憑證、串換醫保藥品等行為

每經記者 張懷水    每經編輯 陳旭    

8月23日，2023年國家醫保基金飛行檢查在貴州畢節市正式啟動。

為深入貫徹落實黨中央、國務院決策部署，充分發揮醫保基金監管在醫藥領域反腐敗“探照燈”作用，嚴厲打擊醫保領域各類違法違規行為，堅決守好人民群眾“看病錢”“救命錢”，按照《國家醫保局 財政部 國家衛生健康委 國家中醫藥局關于開展2023年醫療保障基金飛行檢查工作的通知》要求，自今年8月起，四部門將聯合組織開展覆蓋全國31個省（自治區、直轄市）和新疆生產建設兵團的醫療保障基金飛行檢查。

醫改界傳媒總編輯、北京三醫智酷醫院管理發展研究院院長魏子檸接受《每日經濟新聞》記者電話采訪時表示，從2019年開始，對醫保基金的飛行檢查已經逐步進入到常態化的階段，這項工作是確保國家醫保基金安全的一個非常重要的手段。

嚴打盜刷醫保憑證、串換醫保藥品等行為

今年7月，國家醫保局等多部門聯合發布了《關于開展2023年醫療保障基金飛行檢查工作的通知》（以下簡稱《通知》），明確了2023年飛檢的主要工作方案，檢查對象為定點醫療機構，定點零售藥店、醫保經辦機構。

《通知》指出，今年選定醫學影像檢查、臨床檢驗、康復三個領域作為檢查重點。檢查范圍為2021年1月1日—2022年12月31日期間醫保基金使用和管理情況，必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。

被檢城市選取方面，由國家醫保局會同有關部門從各省（自治區）范圍內選擇醫保基金用量較大的城市(一般為地級市)作為被檢城市，直轄市直接作為被檢城市。

在被檢單位方面，《通知》明確，由飛行檢查組從被檢城市醫保基金支付排名靠前的定點醫藥機構中現場抽取2家醫院和1家藥店，連同市級醫保經辦機構共同作為被檢單位。也可根據舉報線索、智能監控疑點等直接確定被檢單位。原則上既往接受過國家飛行檢查的機構，不再作為被檢單位。

聚焦本次醫保基金飛檢的內容，在對定點醫療機構的檢查方面，包括醫保內控管理情況、財務管理情況、藥品耗材集中帶量采購執行情況、全國統一的醫保信息業務編碼應用情況以及醫保基金使用過程中涉及的醫療服務行為和收費行為。

而在針對定點零售藥店的檢查方面，包括將醫保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫保藥品，空刷、盜刷醫保憑證，偽造、變造醫保藥品進銷存票據和賬目，偽造處方或參保人員費用清單，為非定點零售藥店、終止醫保協議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫保費用結算等行為。

在檢查醫保經辦機構內控管理方面，包括對定點醫藥機構和參保人申報的費用日常審核、支付以及核查情況，DRG/DIP付費方式下年度預算額度確定情況，智能審核系統使用情況等。

魏子檸對《每日經濟新聞》記者表示，定點醫療機構、定點藥店和醫保經辦機構一直以來都是飛檢的重點領域，也是容易滋生腐敗的地方。比如醫保經辦機構，報不報銷、報銷多少，尤其還涉及外地醫保的報銷政策等，是容易產生套保、騙保的薄弱環節。

截至今年6月累計追回醫保資金835億元

國家醫保局成立以來，連續5年推進日常監管全覆蓋，并聯合衛健、公安等部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動，持續開展國家醫保飛行檢查，積極曝光典型案例，落實舉報獎勵制度，初步構建起了打擊欺詐騙保的高壓態勢。

據統計，截至2023年6月，全國已累計檢查定點醫藥機構357.9萬家次，處理170.3萬家次，追回醫保資金835億元。

根據國家醫保局公布的數據，截至2022年底，基本醫療保險參保人數134570萬人。其中，參加職工基本醫療保險人數36242萬人，比2021年底增加811萬人，同比增長2.3%。

在參加職工基本醫療保險人數中，在職職工26607萬人，比2021年底增加500萬人；退休職工9636萬人，比2021年底增加312萬人。參加城鄉居民基本醫療保險人數98328萬人，比2021年底減少2538萬人，同比下降2.5%。

《每日經濟新聞》記者梳理發現，此前國家醫療保障局網站已經公布了2022年度醫保基金飛行檢查情況公告。2022年共抽查23個省份的48家定點醫療機構，國家飛檢組將檢查發現的問題移交被檢地方后，被檢地方醫保部門依法依規依約處理存在問題的定點醫療機構。截至目前，已追回醫保基金7.2億元，對16家定點醫療機構處行政罰款1.2億元，對7家定點醫療機構處違約金2525.1萬元，部分問題仍在進一步復核處理中。

此前，國家醫療保障局局長胡靜林在國新辦發布會上曾強調，國家醫保局始終將加強醫保基金監管、維護基金安全作為首要任務，嚴厲打擊各種違規違法使用醫保基金的行為，絕不讓醫保基金成為“唐僧肉”。經過5年努力，國家醫保局通過“點線面”結合，推動形成了醫保基金監管的高壓態勢。

魏子檸接受《每日經濟新聞》記者采訪時表示，過去有些人確實存在把醫保基金當成“唐僧肉”的思想，但現階段情況已大為好轉。國家對醫保基金的監管、對醫藥領域的反腐已經走向制度化、規范化和常態化。“比如對醫保基金的飛檢已經持續了5年，這絕不是拍腦袋決策，而是一張藍圖繪到底。對醫藥領域的監管只有走向規范化、制度化和常態化，才能真正起到震懾作用。”

封面圖片來源：新華社