DRG醫改下百萬醫療險升級競速

每經記者｜涂穎浩    每經編輯｜廖丹    

“最近一段時間，來找我咨詢商業醫療險的客戶確實不少，有沒有‘外購藥責任’是大家當下都很關注的一點。”保險從業者小于（化名）在忙于回應客戶咨詢的同時，向《每日經濟新聞》記者透露了這一情況。

隨著DRG（疾病診斷相關分組）/DIP（病種分值）醫保支付方式改革的持續推進，疊加藥品集采常態化的影響，公立醫院體系內原研藥供給逐步縮減，一些患者對于“院外用藥保障”需求激增，不僅追求先進藥械、品質原研藥，在就醫機構選擇上，更傾向于選擇私立、特需、國際部就醫，或采用自費身份就醫。在此背景下，覆蓋國際部、特需部的中高端醫療險成為支付端的剛需。

值得關注的是，曾以高杠桿的住院費用報銷打開市場的百萬醫療險，在DRG醫改下升級競速。《每日經濟新聞》記者注意到，當前市場上的主流百萬醫療險產品中，增加外購藥責任逐漸成為趨勢。如何選擇包含外購藥的百萬醫療險，已成為當下居民迫切想要弄清楚的焦點話題。

5款百萬醫療險產品，試水“無清單限制”外購藥責任

“對于客戶來講，既往的醫療像點菜，點什么吃什么，想吃什么點什么。”大家人壽總公司客戶生態中心客戶資源整合處經理夏越在近日舉辦的鎂信健康生態合作大會上表示，在DRG模式下就是“定餐定食”，對小病還好，因為會節約一部分費用，降低自付費比例，但是一些有特殊需求、定制化需求，要住更好的醫院、病房，用一些特殊藥械的需求，很難得到滿足。

在夏越看來，在DRG背景下，國際部、特需部會成為工薪階層以及中等收入群體就醫的剛需；覆蓋國際部、特需部的中端醫療險也會成為支付端的剛需。

嗅覺敏銳的保險機構已經感知到這一需求變遷，紛紛加速百萬醫療險的迭代升級，多家公司已推出包含“無清單限制”外購藥的產品，降低改革后的患者自費負擔。

《每日經濟新聞》記者不完全統計，截至目前，眾安保險旗下的尊享e生2025版、太平洋健康險旗下的藍醫保（好醫好藥版）、復星聯合健康的星相守等產品均放開了外購藥及器械責任，此外，人保壽險的金醫保3號、平安健康險的長相安2號也增加了一般外購藥械的可選責任。

記者梳理產品信息顯示，在上述5款產品中，藍醫保（好醫好藥版）、星相守、金醫保3號均為20年保證續保產品，其中，金醫保3號這項責任不是和主險一樣保證續保的，而是只保障1年的可選項。長相安2號可選附加院外藥品費用醫療保險金，雖然不限清單，但需要確診重疾才能報銷。

從外購藥保額看，尊享e生2025版的外購藥械費用在一般醫療、一般門急診、重大疾病醫療分別在300萬元的限額下賠付，一般醫療、一般門急診共享免賠額是1萬元；星相守是分別在一般住院醫療200萬元、輕中癥疾病住院醫療200萬元、重大疾病住院醫療400萬元限額下賠付，免賠額可選，上述兩款產品的賠付比例是100%，未以醫保身份結算賠付比例為60%。

此外，藍醫保（好醫好藥版）外購藥保額是100萬元，0免賠，賠付比例是100%；金醫保3號的保額也是100萬元，0免賠額，賠付比例100%，未以醫保身份結算賠付比例為90%；長相安2號限120種疾病，0免賠，賠付比例100%，年限額2萬元。

機構搶灘“醫保外保障”，居民該如何選擇產品

近年來，我國商業醫療險在創新藥械保障領域展開了多元且深入的探索，已初步形成以普惠保險、百萬醫療險、中端醫療險、高端醫療險等為核心的多層次保障體系。從外購藥械，即“院外用藥保障”來看，高端醫療險的覆蓋范圍相對較廣，但高昂的價格也讓普通家庭難以承擔。

值得關注的是，保險公司、藥企、第三方服務平臺正展開積極合作，以商保、惠民保、帶病體保險等多元化支付解決方案為載體，聚焦緩解客戶支付壓力，積極布局“醫保外保障”領域。

“我們欣喜地看到，通過惠民保、商業健康險等產品的精準覆蓋，更多傳統醫療保障體系外的患者群體可以因此受益。”吉利德全球副總裁兼中國區總經理金千方公開表示，公司與鎂信健康合作，上線了“惠民保+帶病保”的組合支付模式，進一步降低患者的費用負擔。

在業內看來，對于普惠屬性更強的惠民保、百萬醫療險而言，其責任大多與醫保責任緊密相關，在DRG改革背景下，未來持續拓展醫保外責任，將更有效滿足居民多層次的醫療支付需求，同時也進一步提升產品吸引力。近年來，惠民保、百萬醫療險產品特藥清單不斷擴容，包括質子重離子治療、CAR-T等先進療法也不斷納入保障范圍，日漸成為行業標配。

未來，隨著包含外購藥責任的百萬醫療險產品不斷上市，居民在選購此類產品應該注意什么？北京排排網保險代理有限公司總經理楊帆文字回復《每日經濟新聞》記者采訪時稱，可以從以下多個方面進行考慮：

其一，關注藥品種類的覆蓋范圍，應選擇覆蓋常用且療效確切的藥品種類較多的產品，確保在需要時能夠得到有效保障；其二，比較報銷比例，應選擇報銷比例較高的產品，在面臨高額藥費時，能夠減輕自己的經濟負擔；其三，考慮保障期限，期限較長的產品可以提供更穩定的保障，尤其是對于長期用藥的患者來說，這一點尤為重要；其四，關注產品的免賠額、報銷限額以及是否需要額外支付保費等因素，綜合評估產品的性價比。

推動藥品目錄建設，商業健康險走向更加規范化發展

一些業內人士在受訪時表達擔憂，未來隨著長期外購藥責任風險敞口的逐漸加大，外購藥服務鏈路控費成為關鍵。

為破解“商業醫療保險服務與群眾需求不匹配”的難題，保險業積極推動商業健康保險藥品目錄建設。2月19日，中國保險行業協會組織召開主題座談會，研究商業健康保險藥品目錄工作事宜。

“醫保是人民的兜底保障，主打保基本、廣覆蓋，而商業保險基于市場需求定價，遵循對價、雙方自愿的原則，讓客戶可以根據自身支付意愿和保障需求來選擇。”彼時，平安健康險相關負責人在接受《每日經濟新聞》記者采訪時表示，“我們期望商業健康保險藥未來能夠擴展覆蓋至境內外藥監局審批上市的所有藥品（保留負面清單權利）的狀態。”

在其看來，商業健康保險藥品目錄建設需要全覆蓋、多層次，讓居民擁有更加自由的選擇權。“有些客戶希望保障覆蓋所有藥品，可以選擇高端醫療險；另一些客戶想要一定的藥品覆蓋，但是僅接受支付百元的價格，可以選擇百萬醫療險。具體將何種藥品納入商業健康保險藥品目錄清單的評判過程，行業將堅持公開、公正、透明的原則，保留負面清單權利，真正將高價值的、經得起市場檢驗的、百姓需要的藥品納入，提升好藥、好療法的可及性。”

在業內看來，商業健康保險藥品目錄建設可推動行業發展更加標準化、規范化、專業化。目錄內嵌于商業健康保險產品設計中，也是產品保障和可持續經營管理的重要部分。

當商業醫療險步入發展深水區，產品責任的迭代升級與服務維度的價值較量已成為行業競爭的雙引擎。以用戶需求為出發點的變革，終將讓居民成為直接受益者。

封面圖片來源：視覺中國